Ne aflăm într-o perioadă în care prevalența bolilor cardiovasculare, preexistente sau dobândite în timpul sarcinii a crescut, facilitată și de vârsta mai avansată la care sarcina se obține dar și de tehnicile moderne de reproducere asistată. Așadar este nevoie de consiliere, educație și evaluare pentru orice cuplu care dorește o sarcină. Pentru femeile cu patologie cardiacă preexistentă acest deziderat devine obligatoriu. Situațiile de mare risc cardiac ce contraindică sarcina trebuie discutate în detaliu, întotdeauna în echipă multidisciplinară. Se vor discuta potențialele complicații, inclusiv riscul de deces matern. Examenul clinic, electrocardiograma și, în majoritatea cazurilor, ecografia cardiacă trebuie incluse în această evaluare de risc preconcepțional.
Cardiologul poate recomanda de asemenea o probă de efort în vederea evaluării statusului funcțional (de exemplu într-o boală valvulară cu indicație incertă de reparare chirurgicală). Diagnosticarea unor forme (potențial) severe de valvulopatii sau alte cardiopatii cu indicație operatorie va avea drept consecință recomandarea rezolvării chirurgicale a acestora înaintea obținerii sarcinii.
În cazul obținerii unei sarcini neplanificate la această categorie de paciente, se recomandă o evaluare cardiologică precoce în vederea bilanțului de risc matern, a deciziei informate de continuare a sarcinii și pentru discuții fundamentate asupra tuturor opțiunilor posibile. În funcție de complexitatea afectării cardiovasculare, a riscurilor identificate și disponibilitatea serviciilor medicale, gravida va fi urmărită în permanență de echipa multidisciplinară sau, în lipsa unor asemenea servicii, orientată către o astfel de echipă.
Care sunt afecțiunile cardiace ce contraindică sarcina și de ce? Dar cele cu risc înalt?
Conform ghidului Societății Europene de Cardiologie (publicat în 2018) patologiile cardiace care contraindică formal sarcina sunt:
- Hipertensiunea pulmonară semnificativă (de orice cauză)
- Disfuncția ventriculară stângă (fracție de ejecție ˂30%) sau insuficiență cardiacă clasa III-IV NYHA
- Istoric de cardiomiopatie peripartum la o sarcină anterioară, cu afectare cardiacă reziduală
- Stenoza mitrală severă
- Stenoza aortică severă simptomatică (insuficiență cardiacă, sincope, etc)
- Dilatația severă de aortă ascendentă mai ales în aortopatii congenitale (sindrom Marfan, bicuspidie); sindromul Ehlers Danlos
- (Re)coarctația de aortă
- Boli congenitale cianogene severe, cu complicații
Toate aceste afecțiuni, în contextul modificărilor adaptative pe care organismul le suferă în decursul sarcinii, pot determina o suprasolicitare inacceptabilă a sistemului cardiovascular, ducând frecvent la insuficiență cardiacă maternă și la un risc crescut de decese materne și fetale. În cazul necunoașterii acestor afecțiuni la momentul obținerii sarcinii, recomandarea formală este de întrerupere a acesteia. Dacă totuși femeia gravidă dorește continuarea sarcinii, aceste cazuri vor fi monitorizate cardiologic obligatoriu lunar, în echipă multidisciplinară si cu naștere programată într-un centru de expertiză dotat corespunzător.
Conform aceluiași ghid, următoarele patologii cardiace sunt considerat de risc materno- fetal înalt:
- Disfuncția sistolică ventriculară stângă moderată (fracție de ejecție 30-45%)
- Istoric de cardiomiopatie peripartum la o sarcină anterioară fără afectare cardiacă reziduală
- Protezele valvulare metalice (mecanice)
- Stenoza mitrală medie
- Stenoza aortică severă asimptomatica
- Boli congenitale cianogene necomplicate
- Dilatația moderată de aortă ascendentă
- Tahicardia ventriculară
- Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
- Acestea nu contraindică sarcina dar necesită de asemenea monitorizare cardiologică frecventă, la minim 2 luni și referirea pentru naștere către un centru de expertiză deoarece se pot însoți de mortalitate materno-fetală semnificativă (10-27%).
Care ar fi cele mai importante elemente de urmărit pe durata sarcinii la gravida cu patologie cardiacă?
Evaluarea inițială – cât mai devreme după debutul sarcinii- va include (în afara investigațiilor curente de sarcină decise de medicul obstetrician curant):
- Examinare fizică cu monitorizarea obligatorie a tensiunii arteriale și pulsoximetriei
- Determinare manuală repetată a presiunii arteriale
- Căutarea semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă (auscultația plămânilor și cordului, verificarea presiunii venoase jugulare, frecvența cardiacă, ritmul cardiac), având în vedere și faptul că adaptarea fiziologică a organismului la condiția de sarcină pretează uneori la confuzii în privința simptomatologiei acuzate
- Monitorizarea semnelor clinice atipice de insuficiență cardiacă
- Electrocardiogramă- la prima vizită
- Stratificarea riscurilor (important pentru decizii legate de protocolul de urmărire și tratament pe durata sarcinii)
- Monitorizarea ecocardiografică a mamei rămâne la decizia medicului cardiolog curant
Detectarea la ecografia morfofetală de prim trimestru a unor fluxuri uterine modificate, corelat cu un risc statistic înalt la examenul dublu test de producere a preeclampsiei în cursul sarcinii obligă la o atentă monitorizare a tensiunii arteriale a gravidei (inclusiv, unde este cazul, prin monitorizare ambulatorie automată pe 24 de ore) și a detectării proteinuriei după săptămâna 20, precum și la indicația de administrare profilactică de Aspirină, cu acordul medicului obstetrician curant.
Toate gravidele cu durere toracică sau cu palpitații frecvente care afectează calitatea vieții necesită o electrocardiogramă, la nevoie o monitorizare Holter pe perioadă mai îndelungată.
La gravidele purtătoare de proteze valvulare metalice sau biologice orice suflu nou apărut, semne de insuficiență cardiacă sau febră impun efectuarea de urgență a unei ecocardiografii
Edemul dureros mai ales unilateral la femeia gravidă, mai ales care asociază un diagnostic de trombofilie, impune efectuarea de urgență a unei ecografii vasculare Doppler de vene membre inferioare
În cazul depistării și/sau confirmării apariției hipertensiunii induse de sarcină,cu sau fără preeclampsie asociată, este obligatorie monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale precum și alte investigații pentru detectarea afectării de organe-țintă. În funcție de bilanțul complet, medicul cardiolog în colaborare cu obstetricianul curant va elabora planul terapeutic, inclusiv stabilirea eventuală a indicației de declanșare mai devreme a nașterii.
Gravidele diagnosticate cu hipertensiune indusă de sarcină și/sau preeclampsie prezintă pe termen lung un risc înalt de dezvoltare a hipertensiunii cronice la vârste precoce, de recurență a afecțiunii în cazul unor sarcini viitoare și, în general, un risc înalt de afecțiuni cardio- și cerebrovasculare. Din acest motiv, după momentul nașterii, se recomandă continuarea monitorizării clinice și biologice la cardiologul curant cu scopul prevenției apariției bolilor cardiovasculare și a deceselor de această cauză la vârste tinere.
Programați-vă acum pentru o evaluare specializată : Programare online!
