În sens general, miocardita reprezintă o inflamație a miocardului (mușchiului inimii) apărută ca rezultat al răspunsului imun la o infecție sau altor tipuri de factori declanșatori.
Cum se manifestă miocardita?
Miocardita se manifestă prin durere toracică acută și în general severă, respirație dificilă (dispanee) și palpitații datorate ritmului cardiac rapid sau aritmiilor. Similar, pericardita reprezintă inflamația pericardului, țesutul de înveliș din jurul inimii. Acesta poate secreta lichd, determinând relativ aceeași simptomatologie. Atât gravitatea manifestării, cât și consecințele ulterioare ale miocarditei și pericarditei (sau combinației acestora) diferă mult. Prin urmare, managementul variază de la recomandarea reapausului la domiciliu și urmărire, pâna la internare și terapie de suport pentru insuficiență cardiacă acută. Ca evoluție, se înregistrează de asemenea o multitudine de scenarii, de la vindecare completă, până la sechele grave, conducând inclusiv la soluția ultimă a transplantului cardiac.
Pentru evaluarea inițială a unei suspiciuni de miocardită se recomandă:
- efectuarea unei electrocardiograme (ECG);
- dozarea troponinelor cardiace;
- dozarea markerilor de inflamație de tipul proteinei C reactive sau a VSH.
În prezența unor rezultate în totalitate normale, miocardita și pericardita se exclud cu mare probabilitate. În caz contrar, investigațiile pot fi aprofundate ulterior prin examene imagistice:
- ecocardiografie;
- rezonanță magnetică nucleară (RMN) cardiacă – standardul de aur.
Miocardita în COVID -19
Date epidemiologice sugerează, pe baza creșterii troponinei, prezența afectării miocardice la 12-20% dintre pacienții spitalizați cu COVID-19 (1). Pe de altă parte, s-a semnalat deja la copii și adolescenți prezența unui sindrom inflamator multisistemic în cadrul bolii COVID-19. Acesta este definit ca un răspuns excesiv hiperinflamator, ce la nivel cardiac poate determina disfuncție ventriculară stângă (scăderea funcției de pompă a inimii), anevrisme coronariene sau șoc cardiogen. Prevalența miocarditei la pacienții diagnosticați cu COVID-19, conform unor date comunicate pe baza examinării prin RMN cardiacă, depășește prevalența miocarditei din infecția gripală și se poate dezvolta indiferent de prezența altor simptome.
Mecanismele producerii miocarditei în COVID-19 sunt, probabil, multifactoriale. În prim plan stă, contrar ipotezelor inițiale, nu o injurie virală directă a celulelor mușchiului cardiac ci un răspuns maladaptativ al imunității celulare a gazdei (mecanismele imunității pacientului diagnosticat cu COVID-19 nu mai răspund corect la detecția prezenței virusului în organism). La instalarea miocarditei contribuie, de asemene:
- activarea citokinelor, (substanțe care sunt eliberate de organismul uman în lupta împotriva germenilor și moleculelor străine);
- microtrombozele vasculare, (cheaguri de sânge de dimensiuni foarte mici, care blochează vasele de sânge);
- disfuncția endotelială, (afectarea stratului intern al peretelui vaselor de sânge);
- ischemia prin dezechilibru cerere-ofertă de oxigen secundar stresului și hipoxiei prin boala pulmonară, (mușchiul inimii, supus unui efort crescut în perioada de boală are nevoie de mai mult oxigen, pe care nu îl poate primi în cantitate suficientă din cauza afectării pulmonare, care scade cantitatea de oxigen livrată către fiecare organ din corp).
Un studiu publicat în China, analizând un total de 671 de pacienți cu forme grave de COVID-19, a stabilit faptul că riscul de deces intraspitalicesc a putut fi prezis de prezența markerilor de injurie miocardică (prezenți la peste 15% din cazuri) și a fost superior în rândul vârstnicilor, celor cu răspuns inflamator marcat și al celor cu comorbidități cardiovasculare.
Tratamentul va urma recomandările ghidurilor actuale, cu precizarea rolului potențial benefic al corticoterapiei în populația pediatrică cu sindrom inflamator multisistemic. Totodată, datorită riscului perceput de producere a aritmiilor ventriculare cu potențial malign, atleții diagnosticați cu miocardită în infecția cu SARS CoV-2 sunt sfătuiți să temporizeze participarea la activități competiționale timp de 3-6 luni de la momentul diagnosticului. Similar, pacienții non-atleți cu diagnostic cert vor evita efortul fizic intens și prelungit. Reluarea acestor activități va fi permisă după confirmarea normalizării parametrilor de contractilitate cardiacă și a markerilor de inflamație și injurie miocardică, precum și după un test de efort sau o monitorizare ECG ambulatorie Holter.
Miocardita post-imunizare anti-COVID 19 cu vaccinuri ARNm
Miocardita a fost identificată drept unul dintre efectele secundare rare după vaccinare, în special la bărbații adolescenți și tineri. Conform datelor US Center for Disease Control and Prevention, rata miocarditelor/pericarditelor post-vaccinare este de aproximativ 12,6 cazuri la un milion de doze de rapel de vaccinuri ARNm în grupa de vârstă 12-39 de ani (date publicate în octombrie 2021) (1). Anterior pandemiei COVID-19, miopericardita a fost descrisă ca efect advers rar după vaccinarea anti-hepatita B, anti-gripală sau anti-varicelă, predominând, de asemenea, tot la sexul masculin.
După administrarea a circa 300 milioane de doze de vaccin ARNm (Pfizer-BioNTech și respectiv Moderna) până la data de 11 iunie 2021 au fost raportate 1226 de cazuri probabile de miocardită sau pericardită, dintre care 67% după rapel; 79% dintre acestea la persoane de sex masculin, majoritatea în vârstă de sub 30 de ani. Debutul simptomelor s-a produs în jur de 3 zile după vaccinare, cel mai frecvent sub forma durerilor toracice, modificărilor ECG, creșterilor de enzime miocardice și, mai rar, a anomaliilor imagistice, în special la RMN cardiac (5). În marea majoritate a cazurilor manifestarea clinică a fost frustă, cu rezoluția modificărilor electrocardiografice și enzimatice.
De asemenea, Ministerul Sănătății din Israel a raportat un număr de 148 de cazuri de miocardită în rândul a 10,4 milioane de indivizi în primele 30 de zile de la vaccinarea cu ARNm, majoritatea după doza de rapel și cu aceeași predominanță la bărbații din grupa de vârstă 16-30 de ani. Prevalența miocarditei a fost de 1/20000 pentru grupa de vârstă 16-30 de ani comparativ cu 1/100000 în populația generală.
Pericardita izolată a fost observată, de asemenea în forme ușoare, în cazuri mai rare, în rândul unor pacienți mai vârstnici (media 59 de ani) și într-un interval de timp mai larg (o mediană de 20 de zile de la cea mai recentă doză de vaccinare).
Mecanismul producerii miocarditei post-vaccinarea cu ARNm este atribuit în special unei reacții particulare imune, la persoane cu predispoziție genetică. Vaccinurile conțin ARNm cu nucleozide modificate, aflate într-un înveliș de nanoparticule lipidice ce le transportă intracelular unde se semnalizează sinteza glicoproteinei spike cu care virusul SARS-CoV2 se atașează de mucoase. Modificarea nucleozidelor are scopul de a preveni recunoașterea acestora de către sistemul imun natural drept ʺantigen străinʺ. Astfel, post-vaccinare reacțiile sistemice sunt ușoare și tranzitorii și caracterizează în special populația tânără. Există totuși în anumite cazuri un răspuns imun aberant ce detectează ARNm din vaccin ca antigen străin și declanșează o cascadă proinflamatorie în cadrul căreia miocardita poate fi o componentă a răspunsului sistemic. În ceea ce privește prevalența la sexul masculin, explicațiile nu sunt certe, atribuindu-se totuși un rol diferențelor hormonale, estrogenul (prezent în concentrații mai mari la femei) exercitând un efect de inhibiție a celulelor T pro-inflamatorii, adică a răspunsului imun mediat celular, tocmai cel incriminat în producerea miocarditelor.
Ca atare, deși beneficiile vaccinării asupra prevenției complicațiilor multiple ale COVID-19 (inclusiv cardiovasculare) depășesc net riscurile, un grad de suspiciune trebuie menținut mai ales la adulți tineri de sex masculin care se prezintă la 1-2 săptămâni după un vaccin cu ARNm cu durere toracică, dispnee și palpitații.
Tratamentul, pe lângă urmărire și cel suportiv al formelor ușoare, a inclus în unele cazuri raportate utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi și colchicină precum și, rar , de imunoglobuline i.v. Tratamentul disfuncției contractile ventriculare stângi, dacă este prezentă, se va face conform ghidurilor internaționale actuale de insuficiență cardiacă. În cazul producerii mio/pericarditei după administrarea primei doze de vaccin ARNm, CDC recomandă amânarea dozei de rapel sau chiar reconsiderarea efectuării acesteia, în funcție de evoluția și mai ales de prezența eventualelor sechele ale bolii.
Concluzii
În actuala pandemie cu virusul SARS-CoV2 se notează o incidență crescută a complicațiilor cardiovasculare, incluzând cazurile de miopericardită. Injuria miocardică s-a demonstrat a fi nu doar frecventă ci și un element important de prognostic nefavorabil al bolii, atât prin creșterea riscului de deces cât și de supraviețuire cu sechele importante de tipul fibrozei și insuficienței cardiace.
În ceea ce privește miocarditele post-vaccinare, acestea sunt asociate vaccinurilor pe baza tehnologiei ARNm, sunt cazuri rare, cu forme ușoare, în general autolimitate. Riscul foarte redus este cu mult depășit însă de beneficiile vaccinării de prevenire a spitalizărilor, formelor grave și deceselor secundare COVID-19 pentru fiecare sex și grupă de vârstă.
Să ne vedem sănătoși!
Pentru mai multe detalii despre Evaluarea cardiologică post-Covid click aici.
Programați-vă acum pentru o Evaluare completă a inimii: Programare online!
Doamna doctor Natalia Patrascu este membru al Societatii Romane de Cardiologie, membru al Societatii Europene de Cardiologie si al Societatii Internationale pentru studiul tensiunii arteriale in sarcina (ISSHP).
